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内附实战病例，边学边记
01
波仔向我慢条斯理地汇报着病史，在他的心目中，这就是个再普通不过的“冠心病”患者，完全没有意识到事态的严重。
“77岁女性，既往有高血压病史，最近1月出现活动后胸痛和呼吸困难，医院经过阿司匹林和中草药治疗，但经过近1个月的治疗，效果并不好。喏，这是她的心电图，也没啥特异性的T波改变。”说罢，波仔把患者的心电图递了过来（图1）。
图1患者入院心电图
我刚瞥了一眼心电图，就被这所谓的“非特异性T波改变”给吸引住了，嘴里哼了一声“Wellens”，示意波仔继续说。
波仔继续说道：“她医院又做了‘负荷超声心动图’，在多巴酚丁胺的刺激下，出现了心尖部心肌的运动异常和动脉瘤样畸形，遂停止试验，医院就诊，目前患者生命体征平稳。”
我哼了一声，说道：“好大的胆子啊，就冲这心电图还敢做负荷超声，直接查肌钙蛋白、做冠脉造影就好了！”
侦探贴纸：负荷超声心动图
负荷超声心动图是通过对比室壁运动（节段性室壁收缩），心肌灌注、压力梯度、肺动脉压、瓣膜关闭不全或负荷前后充盈压力的变化，识别静息状态下表现不明显的病理状态的一种优越方法。
常用的负荷方式包括运动负荷（平板运动试验、直立或仰卧踏车运动等）和药物负荷（多巴酚丁胺、潘生丁、腺苷），室壁运动异常加重或新出现的室壁运动异常是负荷诱发心肌缺血的标志，运动负荷超声心动图预测多支病变的灵敏性大概在70%左右。
波仔有些懵，显然不理解我的反应为何如此强烈，他问道：“老大，您说这是什么综合征？”
我摆摆手，买了个关子：“先干活、再授课，快去做检查，哪怕肌钙蛋白正常、也要安排冠脉造影！”
波仔虽然不明白深刻含义，但也意识到事件的重要性，立刻去安排检查。
02
尽管心电图还是V1-V4导联的双向T波表现，但肌钙蛋白结果升高达2.15ng/ml（参考范围≤0.04ng/ml），已经足够诊断“急性心肌梗死”了。波仔虽然有些不甘心，但仍旧流利地进行着冠脉造影的术前准备。
冠状动脉造影结果发现，前降支（LAD）、回旋支（LCX）都存在严重狭窄（图2图3），于LAD病变处行支架植入，于LCX病变处行球囊扩张（图4），术后给予双联抗血小板聚集、他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI类药物治疗。
图2PCI术前
图3PCI术前
图4PCI术后
03
在经历过一番忙碌之后，患者病情逐渐趋于平稳，波仔终于有机会向我吐露心中疑惑。
“老大，我一直不明白，这位患者的心电图明明没有什么特异性，怎么就出现心肌梗死了呢？老大你一拿到心电图就说了一个英文单词，还让我立刻去查肌钙蛋白、安排冠脉造影，这里面还有什么玄机吗？”
“Wellens，这是‘Wellens综合征’的典型心电图表现，提示前降支近端严重狭窄，且容易发生闭塞，甚至出现ST段抬高型心肌梗死，一旦诊断应立即冠脉造影。”
侦探贴纸：Wellens综合征
“Wellens综合征”发现于年，又称“前降支T波综合征”，心电图表现为“无病理性Q波，ST段无改变，V2、V3导联为主的特异性T波倒置改变，有时可扩展到V4-V6导联”。
最初，根据T波形态的不同，分为A型（T波双向，占24%），B型（T波对称、深度倒置，占76%）。目前很多文献将A型称为I型、将B型称为II型，也有文献却将A型称为II型、将B型称为I型
波仔恍然大悟：“前壁导联T波双向，有了这份心电图就可以定为‘Wellens综合征’！”
我立刻伸手阻止了他：“Wellens综合征不是仅凭一张心电图就可以简单诊断的，还要有既往心绞痛史，心电图要在无胸痛发作的状态下记录。而且Wellens综合征不是一成不变的。
有研究认为Wellens综合征的出现与心肌顿抑相关，随着心肌缺血的改善，T波倒置程度逐渐变浅，心功能可逐渐恢复；也有研究认为Wellens综合征是自发性再灌注的前降支闭塞所致，前壁ST段抬高型心肌梗死成功再灌注治疗后约60%病例出现这种心电图变化。
Wellens综合征患者早期检测心肌损伤标志物正常，且在心绞痛缓解数小时或数天后出现T波倒置改变，这种不同步表现导致诊断延误。”
波仔提出了问题：“虽然心肌酶正常，但因为前降支严重狭窄，所以容易进展至血管闭塞甚至ST段抬高型心肌梗死。
“对，Wellens综合征诊断LAD病变的特异性极高。早期研究发现，Wellens综合征患者中%有LAD病变，75%未接受冠状动脉血管重建的患者在数周内发展为广泛的前壁急性心肌梗死。但是随着研究的深入，发现心肌桥、应激性心肌病、药物滥用、中枢神经系统损伤、左心室肥厚、肺栓塞、右束支阻滞等原因也可以导致心电图出现类似Wellens综合征的表现。虽然有不少Wellens综合征‘翻车’的病例报道，当怀疑Wellens综合征时，排除禁忌、立即进行冠状动脉造影还是很有必要的。”
波仔感慨道：“患者心梗的风险这么高，做负荷试验会不会引发急性心肌梗死啊？”
我说道：“当然是高风险啊！药物负荷试验期间心脏需氧量增加，可能导致急性心肌梗死，甚至致命的心律失常和死亡。深入了解Wellens综合征可以防止将心电图变化误读为‘非特异性’，有助于医生诊断和治疗即将发生的前壁心肌梗死，关键时刻就能救人一命啊！”
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参考文献：
[1]SamR,JafriZ,IddrisuMD,etal.HowWellDoWeKnowWellens[J]?Cureus,,14(8):e.
[2]BonowRO,MannDL,ZipesDP,etal.BRAUNWALD心脏病学(第9版)[M].人民卫生出版社,.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：王玉伟
本文审核：赵洁慧
责任编辑：彭建萍
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