点评专家
梁春教授
第二医院心内科主任，博士研究生导师。上海市浦江人才、上海市医学领*人才、上海市科委优秀学术带头人。美国心脏病学会会员（FACC）、欧洲心脏病学会会员（FESC）、中华医学会心血管病专业委员会委员、上海市医学会心血管病专业委员会副主任委员、全*心血管病专业委员会副主任委员、中国中西医结合心血管病专业委员会常委兼秘书长。降血压、治心衰，两手抓，两手都要硬
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）是一类刚上市就受到广泛心力衰竭（以下简称“心衰”）是心血管疾病的终末期阶段，病死率与恶性肿瘤相仿，临床危害极大。近年来，为能更好地优化心衰患者的临床管理，改善患者预后，我国心血管领域相关学会对心衰的诊断与治疗逐步形成了规范，撰写了相关指南与共识，制定了一系列标准的诊疗流程。但尽管如此，在实际的临床工作和实践中，特别是广大基层领域，心衰防治仍存在着一些误区。近期由中华中医药学会络病分会主办的慢病（络病）防治中国行e健康大讲堂之修心之路，志在高远——心力衰竭规范化诊疗培训项目线上会中，医院原芳教授以“浅谈心衰防治的十个误区”为题，归纳总结了心衰防治中的常见问题，以期帮助临床医生避免落入心衰诊治的“陷阱”。现整理专家报告精粹与大家共享。
随着对心衰病理生理机制认识的不断深入，临床在心衰的诊治方面取得了很大的进步，患者死亡率较既往已有明显下降。但总的来说，目前临床在心衰的诊断、发病机制、病情评估、药物及非药物治疗、预后等方面仍存在一些误区，原芳教授共盘点了以下十大误区。
误区一：射血分数正常就不是心衰年欧洲心脏病学会（ESC）心衰指南根据左室射血分数（LVEF）值将心衰分为三类：射血分数下降的心衰（HFrEF）、射血分数中间值心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。对于HFpEF患者，LVEF值≥50%，因此易被临床医生忽视，但患者具有心衰的典型症状与体征，同时还伴有利纳肽水平升高，并存在相关的结构性心脏病或舒张功能障碍。由此可见，心衰的诊断并不是单纯的影像学或实验室检查诊断，而是一个临床的综合判断。
误区二：BNP/NT-proBNP升高就是心衰事实上，脑钠肽/氨基末端脑钠肽前体（BNP/NT-proBNP）升高不仅存在于心血管疾病，非血管疾病也可能存在。例如，患者在肝肾功能异常、贫血等机体应激状态下也会出现BNP/NT-proBNP的升高。因此，BNP/NT-proBNP升高不一定是心衰。
对于BNP/NT-proBNP升高的意义，原芳教授认为，其可作为排除和诊断急慢性心衰的切点，以及评估急慢性心衰患者的严重程度、治疗效果及预后判断的关键指标。总的来说，BNP/NT-proBNP升高的急性价值＞慢性价值，排除价值＞诊断价值。此外，非心源性的BNP/NT-proBNP升高提示患者预后不佳。
误区三：NYHAII级较“稳定”既往认为NYHAII级患者为心衰的低危患者。近年来研究发现，NYHAII级的患者其实并不稳定，这主要体现在两个方面：首先，此类患者容易发生猝死，其中40%死于心源性猝死（SCD）；其次，NYHAII级患者往往有存活易损心肌，不及时治疗，存活心肌会慢慢消失，易损心肌则逐渐发展，逐步加重心衰进展。因此，对于NYHAII级的患者，应抓住这一*金时期优化治疗，包括“金三角”方案及其他辅助中药治疗，可减少SCD，延缓心衰的发展。
误区四：心衰冠脉造影正常就是特发性扩张型心肌病扩张型心肌病的继发病因非常多，包括内分泌、神经肌肉疾病等。对于冠脉造影正常的扩张型心肌病患者，需要注意排除是否有可逆的相关因素，如围产期、酒精性、高血压性等，逆转相关因素可抑制心衰进展。此外，甲状腺功能异常均会导致心功能异常，因此遇到新发心衰患者，还应常规检查甲状腺功能，避免漏诊甲亢性心脏病。
误区五：心衰都是容量负荷过重静脉系统的容量分布异常可导致充血性心衰的发生。事实上，50%的急性心衰患者入院前体重增加＜2kg，34%的慢性心衰是等容量或低容量负荷。因此，心衰尤其是充血性心衰，其发生机制包括了容量负荷过重、容量分布异常或二者重叠。其中，容量分布异常也是心衰非常关键的机制，在HFpEF、高血压导致的急性心衰的发生发展中具有非常重要的作用。
误区六：心衰患者限盐限水一视同仁重度的心衰患者每天摄入水量不要超过~ml，尤其是对合并低钠血症的患者来说，更要限制水的摄入；而对于轻、中度的患者，使用传统的液体限制可能不获益，可以根据患者体重限制水的摄入量，如每天30ml/kg，超过85kg的患者则每天35ml/kg。
限制钠盐对控制NYHAIII-IV级心衰患者的充血症状和体征有益。对于心衰急性发作伴有容量负荷过重或者病情不稳定的患者，每天钠盐的摄入应小于2~3g。此外，对于轻度或稳定期心衰患者一般不主张严格限制钠盐的摄入，因为过度限钠可影响利尿剂的作用，激活肾素-血管紧张素（RAS）系统和交感神经系统。
误区七：醛固酮拮抗剂作为保钾利尿剂应用目前认为，小剂量的醛固酮拮抗剂可发挥抗心肌重塑的作用，只有大剂量时才能发挥利尿剂作用。而且，在心衰患者的治疗中，大剂量醛固酮拮抗剂主要是用来抗心肌纤维化的，而非保钾利尿剂。因此，不主张心衰患者使用大剂量醛固酮拮抗剂利尿。
误区八：中药不能治疗心衰原芳教授谈中药在心衰防治中的应用
芪苈强心胶囊在版《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》及版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中，是唯一被推荐应用的中成药。机制研究表明，芪苈强心胶囊具有多靶点、多通道治疗心衰的作用，包括调节心肌能量代谢、强心利尿，以及激活PPARγ，发挥延缓心室重构的作用。发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）上的一项循证研究表明，芪苈强心胶囊可显著降低心衰患者的NT-proBNP水平、改善NYHA心功能分级、提高LVEF、增加6分钟步行距离，并降低复合终点事件发生率。
鉴于这一研究所采用的是替代终点（主要指标为：血清NT-proBNP），目前由南京医科大学牵头开展的芪苈强心胶囊治疗慢性心衰复合终点事件（主要指标为：心血管死亡和心衰恶化再住院率）的评估研究——QUEST研究正在进行当中，以期为芪苈强心胶囊的临床应用提供更佳的循证依据。
误区九：地高辛作为心衰的一线药物基于已有循证医学证据，年欧美心衰指南将洋地*类药物降为IIb类推荐。但在我国因地高辛在基层具有丰富的应用经验和证据，目前仍维持IIa类推荐，未来是否会有调整，需要基于进一步的随机对照研究（RCT）证据。目前，对于经利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI/ARB）、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍有症状的HFrEF患者，建议可以考虑使用地高辛。
误区十：射血分数正常就可以停药需要明确的是，射血分数正常并不代表心衰已经治愈。即使射血分数正常，患者可能在心肌功能、生物标志物、心肌细胞代谢及基因表达谱和转录方面都未恢复正常，仍存在进行性的亚临床改变。因此，目前仍推荐此类患者继续进行长期规范化的治疗和定期随访。
专家点评
内容详细实用，芪苈强心胶囊用于心衰可标本兼治，值得
来源：知麻糖
你必须知道的关于心脏的11个真相。
1
心脏病不是随便诊断的，
不是曾经胸痛过或心悸过，
就是有心脏病。
有时候感觉胃疼，背疼
还可能是心脏不舒服。
容易心慌并不代表“心脏不好”。
况且，心脏不好也不是个病。
2
心脏病有很多种，
可以表现为血管的问题、
心肌的问题、心脏电路的问题
还有心脏瓣膜的问题，
对应的代表分别是冠心病、
心肌病、心律失常和心脏瓣膜病。
麻小璐内心OS：各位亲爱的外科医生，
当病人有严重的心律失常时，
别再拿着彩超单
信誓旦旦地说病人心脏挺好的了！
3
窦性心律是正常的心律，不是病，
每一个健康人的心电图都是窦性心律。
心电图的ST-T改变不一定是冠心病，
只是提示心肌可能有缺血。
一闪而过的胸痛也一定不是冠心病，
也有可能是肋间神经痛。
冠心病的诊断要结合症状、
心电图、心脏超声等结果，
最终的金标准是冠脉造影。
4
每个人都会发生动脉粥样硬化，
这从我们十几岁就开始了，
年纪越大越严重。
药物治疗只能稳定或延缓粥样斑块的进展，
但是！！不能逆转和消除！！
吃芹菜木耳当然更没有什么LUAN用了！！
就像脸上的皱纹，到了年纪，总会有的！
5
稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛
和心肌梗死都属于冠心病，
但是危险程度依次增加。
典型的心绞痛常发生在运动后，
位于胸骨后，持续分钟，
会伴有上肢、牙齿等部位的放射痛，
超过30分钟的持续胸痛
要高度怀疑心肌梗死，
这个时候按压穴位、
吃丹参滴丸都不是关键；
医院，
不要错过最佳治疗时间才是关键。
6
持续疼了几周或几个月的胸痛
不是心绞痛！！
辅导作业被熊孩子气到
胸闷胸痛1秒钟更不是心绞痛！！
不要把所有的责任都推给心绞痛！！
7
如果明确了急性心肌梗死，
需要手术治疗，千万要早做决定，
与其给七大姑、八大姨
打电话逐一询问意见，
不如认真听取接诊医生的建议！！
时间就是生命！！
犹豫多一秒，心肌细胞又死了不少…
8
进口支架的费用是比较贵，
但这个价格不是由医生决定的，
对急性ST段抬高型心肌梗死的患者，
植入支架是为了挽救你的心肌、
你的生命，不是为了赚你的钱！！！
9
如果放了支架，
就乖乖地吃抗血小板药物，
虽然它们会增加出血的风险，
但这和支架内血栓形成相比，都是小事。
还有！！支架不是保险！！
不是放了支架就万无一失了！！
该控制的血压、血糖、血脂还要控制的，
该戒的烟还是要戒！！
不控制，该梗还得梗！
10
原发性高血压不能治愈，
原发性高血压不能治愈，
原发性高血压不能治愈……
偏方不行，中药也不行，
与其苦苦追寻并不存在的除根方法，
不如乖乖把血压控制在正常范围。
喝酒并不会有益心血管健康！！
更不会有助于控制血压！！！
适量饮酒通血管神马的
都是卖酒的商家瞎编的*话！！！
杜绝酗酒！！适量饮酒！！
做到滴酒不沾是最好的！
11
不是只有年纪大的人才会得心脏病，
年纪大的人得冠心病的会多一些，
但30～40岁的心肌梗死也并不少见。
年轻的人可能患有心肌病、心律失常，
这些都是猝死的高危人群，
千万不要认为死神不会对年轻人下手。
多运动少熬夜！生命只有一次！
非常十分特别重要的一点！！！
遇到身边的人发生了意识丧失，
叫也叫不醒，
触摸脉搏和呼吸消失，
确认周围环境安全后，
赶紧打电话求救，然后开始心肺复苏！！
（一定要确认脉搏和呼吸
停止后才启动心肺复苏！！）
掐人中、针灸神马，
除了疼！一！无！是！处！
况且，如果真是的心源性猝死，
他们连疼都不知道了！！
文字来源: